1. Atención de paciente en estado de terminalidad (pronóstico vital aproximado, menor o igual a seis (6) meses) por equipo de cuidado paliativo: Médico especialista en Cuidado Paliativo, enfermera especialista en cuidados al final de la vida, psicóloga especialista en cuidado paliativo, trabajadora Social especialista en duelo y cuidados al final de la vida, médica general con entrenamiento en cuidado paliativo, psiquiatra especialista en psiquiatría de enlace y consejero espiritual.

2. Atención en segundo nivel ambulatorio: atención en consulta externa general y especializada de acuerdo a las necesidades del paciente; atención en el servicio de cirugía ambulatoria (intervencionismo analgésico) y atención prioritaria para control de síntomas.

3. Seguimiento telefónico por enfermería: aplicación de la encuesta de calidad de vida. Seguimiento de síntomas, actualización de kárdex, escucha activa a la familia y al paciente, educación y asesoría sobre cuidados de enfermería en casa.

4. Seguimiento telefónico por psicología: valoración de necesidades psicosociales, aplicación de la encuesta de calidad de vida, escucha activa al paciente y su familia, identificación de necesidades de apoyo por voluntariado y/o acompañamiento espiritual.

5. Apoyo de consejería espiritual: detección de necesidades espirituales, acompañamiento a paciente/familia en temas relacionados con la espiritualidad. Acompañamiento espiritual (significado y afrontamiento de la etapa al final de la vida), al grupo familiar y al paciente, de acuerdo a las necesidades identificadas por trabajo social.

6. Apoyo en el duelo: Citas individuales para abordaje del duelo anticipado y citas de duelo posterior al fallecimiento del paciente.

7. Valoración psicosocial: consultas individuales o grupales para identificación de necesidades del paciente y control del plan de manejo.

8. Reunión educativa para cuidadores 1 vez al mes por enfermería, individual o colectivo: Educación a pacientes y familiares en temas como: manejo de síntomas, cuidados básicos en el domicilio, baño en cama, cuidado de la piel, alimentación, administración de medicamentos, entre otros.

9. Asesoría telefónica por médico, psicología y enfermería a grupo de atención domiciliaria de primer nivel: disponibilidad telefónica del grupo de apoyo a los profesionales del primer nivel de atención, sobre manejo clínico, de enfermería y psicosocial de los pacientes activos del programa.

10. Taller mensual de manejo del duelo: talleres mensuales abiertos a la comunidad, pacientes y familiares.

11. Ordenamiento o remisión de paraclínicos pertinentes en la asistencia en consulta externa: Ordenamiento por parte de los médicos tratantes de ayudas diagnósticas y laboratorios que sean pertinentes para el manejo del paciente.

12. Seguimiento por médico de apoyo: seguimiento telefónico al paciente, realizar procedimientos médicos de primer nivel tales como: titulación de opioides, manejo de bombas elastoméricas y control primario de síntomas.